[11.04.2010] Фактор духовности в психиатрии и психотерапии

На основании анализа данных научной литературы и результатов собственных исследований обосновывается необходимость учета и оценки состояния духовной сферы личности психических больных. Показано патогенное влияние моральных травм, поражающих моральную сферу личности, что приводит к развитию депрессивных и тревожных расстройств с частыми суицидальными тенденциями. Показано патогенное влияние интенсивных духовных практик в некоторых неокультах (сектах) на психическое здоровье вовлеченных в них людей. Проанализированы психотерапевтические возможности православной религиозной веры и методов духовно-ориентированной психотерапии.

Духовность является идеальным свойством человека, ядром его личности.Она проявляется в направленности сознания и чувств к высшим ценностям — моральным, эстетическим, религиозным, научным, культурным, к идеалам и мировоззренческим принципам в стремлении человека к самосовершенствованию. Духовность — это духовная культура личности, общества, всего человечества. Духовность обнаруживается и проявляется в противостоянии природному, социальному и психологическому. Она противостоит повседневности и обыденности, возвышая человека над ними [17]. В своем эволюционном развитии в процессе материальной жизни людей духовность поэтапно формировалась с образо­ванием семи основных отраслей: мистики, искусства, мифологии, философии, религии, науки и идеологии [13]. Духовным ценностям в каждой из этих отраслей соответствуют духовные потребности людей, которые сформировались вслед за биологическими и социальными потребностями.

Целостная и всесторонняя оценка личности здорового и больного человека должна проводиться с учетом состояния его духовной сферы. Перед врачами, и прежде всего психиатрами, встает задача изучения духовного мира личности пациента. Психиатр в процессе общения с больным должен откликаться на его нравственные проблемы и духовные потребности [4, 21]. Понятие духовное здоровье уже давно вошло в обиход профессионального языка и системы научных категорий в гуманитарных науках. Однако в психиатрии, которая является не только медицинской, но и гуманитарной дисциплиной, это понятие не используется. При оценке роли преморбидной личности в развитии психических расстройств психиатрами почти не изучаются соотношения между духовным и психическим здоровьем. Лишь недавно появились признания важности таких соотношений. В частности, Ю.А. Александровский отметил большое влияние на развитие социально-стрессовых расстройств духовного неблагополучия в жизни людей [1]. При оценке качества жизни психически больных некоторые психиатры стали учитывать состояние их духовной сферы с помощью специального опросника.

За последние годы произошло расширение научной парадигмы в психиатрии от медико-биологической модели психической патологии к биопсихосоциальной модели. Однако холистический, антропоцентрический и гуманистический подходы в медицине и особенно в психиатрии диктуют необходимость дальнейшего расширения этой парадигмы с включением в нее духовного измерения. Трихотомия тело — душа — дух должна быть принята и усвоена в научной и практической психиатрии. Еще в советский период времени, когда господствующей была биомедицинская модель психических расстройств, Д.Е. Мелехов писал: «Императивным требованием становится рассмотрение человека как целого во всей полноте его физических, психологических и духовных проявлений. В ряде случаев необходимо поставить пациенту духовный диагноз, который является более ответственным, чем психиатрический диагноз. Диагноз духовного кризиса личности является правомерным и служит дополнением к психиатрическому диагнозу. Духовное выздоровление может привести к психиатрическому и физическому выздоровлению» [24]. Это положение обосновывалось представителями экзистенциального направления в зарубежной психиатрии. В. Франкл указывал, что духовное измерение человеческого бытия является высшим измерением человека. Хотя духовное и психофизическое тесно переплетаются, необходимо их размежевание. Духовное бездействие может приводить к дезорганизации психики и личности [36]. В. Франклом и К. Ясперсом были выделены и описаны ноогенные экзистенциальные депрессии и неврозы, возникающие в результате духовного вакуума с переживанием смыслоутраты, которая развивается вследствие неудовлетворения потребности в понимании, признании, уважении [36, 44]. К. Юнг пришел к заключению, что утрата смысла жизни играет критическую роль в развитии многих неврозов [41, 49]. По данным В. Франкла, около 20 /о неврозов возникают в результате потери смысла жизни. В этих случаях неврозу предшествует духовный кризис с состоянием фрустрации, нарастанием эмоционального напряжения и накоплением отрицательных эмоций. Затем наступает расстройство адаптации личности с развитием депрессивных и тревожно-депрессивных реакций. Логотерапия В. Франкла направлена на формирование новых личностных смыслов взамен утраченных [36]. На потребность личности в упорядоченности смысловой сферы указывали и другие авторы [2, 42]. Под личностными смыслами в отечественной психологии понимается субъективное значение объективных значений предметов и явлений внешнего мира. Формирование духовной сферы личности в значительной мере представляет собой развитие многоуровневой системы личностных смыслов в процессе воспитания и социализации человека. Личностные смыслы создают и выражают субъективное, эмоциональное отношение человека к миру, определяют его ценности, мнения, суждения. Высшим уровнем смысловой сферы личности является духовный. Он выражает главные, смыслы человеческой жизни, ее цели, идеалы, мировоззрение [6].

Нами были проведены исследования лиц позднего возраста с переживаниями утраты смысла и цели жизни, возникшими после смерти супруга или крушения прежних идеалов и духовных ценностей в период радикальных социально-экономических преобразований, а также в результате увольнения с работы и осознания своей ненужности и невостребованности. Результаты исследования показали, что существует группа депрессивных и невротических расстройств в позднем возрасте, главным механизмом в развитии которых является разрушение и потеря высших личностных смыслов. Эти расстройства в форме дистимий и пролонгированных депрессивных реакций развиваются у лиц, в смысловой сфере которых до заболевания преобладали смыслы и ценности духовного и просоциального уровней, сформированные под влия­нием воспитания и всего уклада их прошлой жизни, а также при наличии у них духовного симбиоза с умершим человеком [28].

Важной составной частью духовной сферы личности является моральное сознание. Оно служит регулятором поведения человека в разных жизненных ситуациях. Развитое моральное сознание присуще духовно развитой личности. Вместе с тем, носители развитого морального сознания имеют повышенную чувствительность к моральным травмам, большую уязвимость по отношению к ним. Теория моральных или духовных травм остается неразработанной. В существующих си­стематиках психических травм отсутствуют представления о моральных травмах [2, 20]. Большинство психиатров мало интересуется состоянием моральной сферы психически больных. Моральные травмы не выделяются и не изучаются. Они поглощаются недифференцированным понятием семейно-бытовые травмы. Вместе с тем, еще С.С. Корсаков, подразделяя причины психических расстройств на предрасполагающие и производящие, первой в ряду производящих причин назвал «моральные потрясения как один из частых поводов к душевным расстройствам» [19]. З. Фрейд главным источником невротических расстройств считал конфликт между биологическими влечениями, составляющими бессознательное «Оно», и усвоенными в процессе социализации личности моральными нормами, ограничениями, составляющими «сверх-Я». Моральные, этические установки и требования являются, по Фрейду, той силой, которая вытесняет в сферу бессознательного и удерживает в ней переживания, влечения, мысли, идущие вразрез с моралью, что создает эмоциональное напряжение. Оно находит выход в невротических симптомах. Невротическая тревога трактовалась Фрейдом как реакция личности на угрозы «сверх-Я», т.е. совести, моральных запретов, в ответ на чрезмерные требования бессознательного «Оно» [37]. Э. Фромм считал, что развитие многих невротических нарушений связано с этическими проблемами человека, неразрешенными моральными конфликтами, при которых затяжные угрызения совести, переживания своей вины сопровождаются аффектом тоски и тревоги [38]. Этого же мнения придерживался Д. Фурст [39].

Характеризуя типы внутриличностных конфликтов, приводящих к развитию невротических расстройств, Б.Д. Карвасарский вслед за В.Н. Мясищевым выделил обсессивно-психастенический тип конфликта, в основе которого лежит борьба между желаниями и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями и побуждениями [18].

Моральные травмы занимают большое место среди причин самоубийства. Имеются достоверные данные о том, что самоубийства часто происходят в результате проявлений жестокости и унижения личного достоинства [5]. Суицидальным действиям нередко предшествуют мучительные угрызения совести, острые переживания стыда, позора, незаслуженного оскорбления и унижения, переживания несправедливости со стремлением выразить свой протест [9, 31]. Доведение до самоубийства систематическими унижениями достоинства и чести личности во время срочной службы в армии доказано в результате психолого-психиатрических экспертиз по фактам самоубийства солдат [8]. Необходимо отметить, что моральные травмы становятся патогенными и приводят к психическим нарушениям чаще в тех случаях, когда они воздействуют на людей с развитым моральным сознанием, высоконравственных, совестливых, обладающих чувством долга и ответственности. Особо уязвимыми в моральном отношении являются акцентуированные и аномальные личности с преобладанием сенситивных, астенических, психастенических, гипотимических черт с присущей им повышенной совестливостью, ответственностью, порядочностью [12, 22, 35]. Ярким примером духовной, моральной травмы, вызывающей тяжелые депрессии, служит смерть близкого, родного человека. Такие депрессии в дальнейшем могут трансформироваться в депрессивное развитие личности или в сверхценный синдром «фантома продолжающейся жизни умершего».

Другой составляющей духовной сферы личности является религиозность, религиозная вера. Актуальные вопросы психопатологии религиозного сознания остаются недостаточно изученными. Особую актуальность они приобрели в 90-х годах минувшего столетия в связи с широким распространением в России нетрадиционных религиозных культов, наносящих ущерб духовному и нередко психическому здоровью вовлеченных в них людей. Нами проводилось изучение влияния некоторых неокультов (Белое братство, Богородичный центр, Аум Синрике, Виссарион, Свидетели Иеговы) на психическое состояние молодых людей, попавших в эти религиозные организации [27]. Выявленные у обследованных изменения психического состояния и поведения имели большое сходство с расстройствами личности по шизоидному и паранойяльному типам с наличием сверхценных идей религиозного содержания. Мы наблюдали развитие массовых состояний религиозного экстаза во время многочасовых религиозных инициации и литургий, которые проводились Аум Синрике и Богородичным центром. У некоторых участников этих акций в процессе ритуальных действий в состоянии экстаза возникали элементарные зрительные и слуховые галлюцинации, патологические телесные сенсации, деперсонализационные расстройства. В восьми наблюдениях под влиянием интенсивных занятий «духовной» практикой наступила манифестация или рецидив шизофрении у больных, находившихся в ремиссии до попадания в секту. Содержание бредовых и галлюцинаторных расстройств у этих пациентов полностью отражало вероучение Аум Синрике и Богородичного центра. Состояния экстаза С.С. Корсаков рассматривал как «самостоятельные быстротечные психопатические состояния в форме патологического аффекта или «умоисступления» [19]. В.П. Осипов рассматривал состояния религиозного экстаза как патологическое расстройство. Он указывал, что границы между патологическим аффектом в форме экстаза и сходным физиологическим аффектом трудно определяемы [26]. Состояния религиозно-мистического экстаза со слуховыми и зрительными обманами у приверженцев разных религий давно известны психиатрам.

Не менее важным является вопрос о значении религиозной веры как лечебного фактора при психических расстройствах. Во времена так называемой монастырской психиатрии духовная помощь священников нередко оказывала на психически больных положительное влияние. Возможность лечебного влияния религиозной веры признавал В.М. Бехтерев. Он отмечал положительный эффект лечебных внушений и самовнушений на фоне состояний религиозной экзальтации [3]. Д.Е. Мелехов указывал, что религиозная вера может помогать сопротивляться болезни, помогать приспособиться к ней, компенсировать отчасти сформировавшийся психический дефект [24]. Этого же мнения придерживается Б.А. Воскресенский, который считает, что религиозная вера приносит если не исцеление, то смягчение болезни. Включение религии в психотерапию психически больных является, по его мнению, совершенно естественным [9, 10]. Г. Олпорт высказывал уверенность в том, что укреплению и сохранению психического здоровья способствуют глубокая религиозная вера, проникновенное религиозное миросозерцание. Он указывал, что психиатры еще не осознали той исцеляющей силы, которая кроется в религиозной вере, и мало уделяют внимания религиозным переживаниям пациентов [25]. В настоящее время религиозная православная святоотеческая психотерапия выделяется в отдельный вид психотерапии и рассматривается в качестве центрального звена религиозной психологии, изучающей духовный мир верующих людей [34]. В Международном институте резервных возможностей человека в Санкт-Петербурге разработан и широко применяется метод духовно-ориентированной на православной основе психотерапии в форме целебного врачебного и церковного зарока при лечении алкоголизма, наркоманий, нехимических видов патологической зависимости [14]. Он основан на тесном сотрудничестве врачей и священнослужителей. Врачебные научные подходы сочетаются с мистическим религиозным вероучением [15] и направлены на устранение поражения духовной сферы пациентов, искоренение духовной зависимости и болезненного пристрастия.

Целебная роль религиозного мировосприятия и мировоззрения становится понятной из опыта применения психотерапии миросозерцанием по Марциновскому [33]. Психотерапевтическое влияние религиозного мировосприятия сопоставимо с методом аретотерапии А.И. Яроцкого, в основе которого лежит опора на высшие проявления духовной жизни больного человека с их стимулированием и обогащением [43]. В настоящее время церковные храмы и часовни функционируют при психиатрических и соматических больницах в Москве, Санкт-Петербурге, Твери, Екатеринбурге, Краснодаре, Ставрополе и других городах России.

Зарубежными психиатрами было показано, что религиозная вера положительно коррелирует с психическим здоровьем [25, 45]. Риск развития большой депрессии линейно уменьшается с использованием религиозных способов преодоления психологических трудностей путем упования на помощь Бога в процессе усердной молитвы. Установлено, что религиозная вера модифицирует депрессивную симптоматику с частичной ее редукцией [45, 46]. Для понимания психотерапевтических механизмов религиозно-духовной практики имеют значение данные из источников по изучению мистического учения исихазма [40]. Согласно этим данным, в процессе сосредоточенной молитвы совершается так называемое очищение сердца и прокладывается путь к высшим духовным состояниям — растворению в Боге, обожению. Происходит освобождение от чувственных восприятий окружающего мира, «сведение ума в сердце», необходимое для мистических переживаний и откровений. Затем открывается «духовное зрение», возникает чувство добротолюбия и сладостной веры, религиозной экзальтации или «опьянения Богом», которое может переходить в религиозный экстаз. В процессе непрестанного творения молитвы через так называемые состояния трезвения и стяжания божией благодати достигается особое духовное состояние богопознания и боговидения.

Сходные изменения психического состояния происходят в процессе медитаций, психотерапевтическая эффективность которых давно признана [23]. В православной психотерапии помимо усердной молитвы используются пост, употребление Богоявленской воды с просфорой, окропление святой водой, помазание из лампад со святых мест, прикосновение к местам хранения мощей святых и к чудотворным иконам [32]. Именно вера в необычайные свойства предметов религиозного обихода и ритуальных действий оказывает психотерапевтический эффект. В его основе лежит психофизиологический механизм косвенной, «чрезпредметной», по В.М. Бехтереву, психотерапии. Духовные феномены веры и надежды составляют основу плацебо-эффекта, который сопровождает назначение лекарственных средств. Он выражен тем больше, чем выше авторитет и доверие к врачу, который их назначает. Это же относится к действиям священника, православного врача, православного психотерапевта.

Таким образом, лечебные эффекты духовно-религиозной психотерапии вполне могут быть объяснены с научных позиций. Религиозная перестройка сознания пациента с обретением высшего смысла жизни в стяжании божьей благодати делают его духовно и психологически защищенным. Этим определяется религииозная стратегия совладания с болезненными расстройствами [44]. При изучении способов совладания с патологическими реакциями горя, возникшими после смерти близкого человека в позднем возрасте, мы выявили частое обращение таких пациентов к религиозной вере с погружением в нее, что приносило облегчение тягостных переживаний утраты и одиночества, объективно способствовало редукции депрессивных и тревожных расстройств [29, 30].

Рассматривая вопрос о роли фактора духовности в психотерапии, необходимо отметить выделение целого направления под названием терапия духовной культурой [7]. К нему относятся методы арт-терапии в разных формах, включая музыкотерапию, библиотерапию, терапию театральным искусством; а также арето-терапия А.И. Яроцкого, психотерапия миросозерцанием Я. Марциновского, синтетическая психотерапия В. Кречмера, психосинтез Р. Ассаджиоли, терапия творческим самовыражением М.Е. Бурно и ряд других. Все эти методы обращены к духовной сфере личности. Их лечебный эффект реализуется через духовную сферу в результате ее активации, обогащения, возвышения, творческого вдохновения с углублением и расширением эстетического сознания. Лечебное действие терапии творческим самовыражением осуществляется за счет влияния высоких духовных ценностей, эстетического влияния природы во всех проявлениях ее красоты и величия, за счет творческой переработки высоких образцов искусства, созвучных переживаниям пациентов. Это лечение творческим вдохновением и радостью творческих достижений, способ самовыражения и самоактуализации личности, один из эффективных способов совладания с болезненным состоянием.

Все вышеизложенные данные свидетельствуют о несомненной роли фактора духовности в развитии психических нарушений, прежде всего непсихотического уровня. Эмпирическая и теоретическая психотерапия опередила психиатрию в понимании значения духовного фактора при психических расстройствах и показала эффективность его использования при лечении больных. Духовно-ориентированная гуманистическая психотерапия получила признание во многих странах, однако находится пока на начальной стадии своего развития. Появление и разработка новой концепции выздоровления психически больных (recovery) в зарубежной, а затем в российской психиатрии [16] и новая концепция личностно-центрированного интегративного диагноза в психиатрии [48], в которых выражено признание важности и необходимости учета и оздоровления духовной сферы психически больных с обретением новых жизненных смыслов и целей, являются признанием большой роли и значения фактора духовности в возникновении и развитии психической патологии, а также в психосоциальной терапии психически больных.

Список литературы

1. Александровский Ю.А. Социально-стрессовые расстройства // Психиатрия: Национальное руководство. — М., 2009. — С. 548—554.
2. Бассин Ф.В., Рожнов В.Е., Рожнова М.А. Психическая травма // Руководство по психотерапии. — Ташкент, 1979. — С. 24—43.
3. Бехтерев В.М. Внушение и его роль в общественной жизни // Мозг, структура, функция, патология, психика. Т. 2. — М., 1994. — С/501—678.
4. Билибин А.Ф. Методологические аспекты врачевания // Медицинская этика и деонтология. — М., 1983. — С. 137—151.
5. Бородин СВ. Уголовная ответственность за доведение до самоубийства. — М., 1986.
6. Братусь Б.С. Смысловая вертикаль сознания личности // Вопросы философии. — 1999. — №11. — С. 81—89.
7. Бурно М.Е. Клиническая психотерапия. — М., 2000.
8. Войцех В.Ф. Виноградова Л.Н., Савенко Ю.С. Предотвращение суицидов в армии. — М., 2008.
9. Вольнов Н.М. Аутоагрессивное поведение у военнослужащих срочной службы: Дисс. на соискание ученой степени к.м.н. — М., 2003.
10. Воскресенский Б.А. Оживление религиозности в России и проблемы психического здоровья населения // Социальная и судебная психиатрия. — М., 1996. — С. 20—23.
11. Воскресенский Б.А. Предисловие к книге «Психиатрия и актуальные проблемы духовной жизни». — М., 1997.
12. Ганнушкин П.Б. Избранные труды. — М., 1964.
13. Горелов А.А. Культурология в вопросах и ответах. — М., 2005.
14. Григорьев Г.И. Православие и духовно ориентированная психотерапия патологических зависимостей // Вестник психотерапии. — 2009. — №30. — С. 7—24.
15. Григорьев Г.И. Православная психотерапия — фундаментальная основа духовно ориентированной психотерапии в форме целебного зарока // Вестник психотерапии. — 2009. — №31. — С. 10—45.
16. Гурович И.Я., Любое Е.Б., Сторожакова Я.А. Выздоровление при шизофрении. Концепция «recovery» // Социальная и клиническая психиатрия. — 2008. — №2. — С. 7—14.
17. Гусейнов А.А.. Апресян Р.Г. Этика. — М.. 2005.
18. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. — М., 1985.
19. Корсаков С.С. Курс психиатрии. — М., 1913.
20. Кровяков В.М. Психогении при пограничных психических расстройствах и психозах // Российский психиатрический журнал. — 2005. — №1. — С. 60—72.
21. Лисицын Ю.П., Изуткин A.M., Матюшин И.Ф. Медицина и гуманизм. — М.. 1984.
22. Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. — Л., 1983.
23. Медитация // Психотерапевтическая энциклопедия. — СПб., 2000. — С. 246—249.
24. Мелехов Д.Е. Психиатрия и проблемы духовной жизни // Психиатрия и актуальные проблемы духовной жизни. — М., 1997. — С. 5—61.
25. Олпорт Г.В. Личность в психологии. — М. — СПб., 1998.
26. Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. Берлин, 1923.
27. Полищук Ю.И. Влияние новых религиозных культов на психическое здоровье и личность человека // Прикладная психология. — 1998. — №4. — С. 50—59.
28. Полищук Ю.И. Значение религиозной веры как лечебного и реабилитационного фактора при психических расстройствах непсихотического уровня // Независимый психиатрический журнал. — 2001. — №1V. — С. 63—67.
29. Полищук Ю.И., Баранская И.В. Разрушение высших личностных смыслов как важный фактор развития невротических расстройств в пожилом возрасте // Клиническая геронтология. 2001. — №5—6. — С. 17—21.
30. Полищук Ю.И., Баранская И.В., Летникова З.В. Значение религиозной веры в смягчении и преодолении патологических реакций горя в позднем возрасте // Клиническая геронтология. —~2002. — Т. 8, №6. — С. 61—64.
31. Полякова И.В. Варианты суицидоопасных психогенных депрессий // Комплексные исследования в суицидологии. — М.. 1986. — С. 98—104.
32. Православная церковь и современная медицина. — СПб.. 2001.
33. Психотерапия миросозерцанием по Марциновскому // Психотерапевтическая энциклопедия. — СПб., 2000. — С. 490—491.
34. Смирнова Е.Т. Введение в религиозную психологию. — Самара. 2003.
35. Ушаков Г.К. Пограничные психические расстройства. — М.. 1978.
36. Франкл В. Человек в поисках смысла. — М., 1990.
37. Фрейд 3. О клиническом психоанализе. — М., 1991.
38. Фромм Э. Бегство от свободы. — М., 1998.
39. Фурст Д. Невротик, его среда и внутренний мир. — М., 1957.
40. Хоружий С.С. Подвиг как органон. Организация и герменевтика опыта в исихастской традиции // Вопросы философии. — 1998. — №3. — С. 35—118.
41. Юнг К.Г. Воспоминания, сновидения, размышления. — Минск, 2003.
42. Ялом И. Экзистенциальная психотерапия. — М., 1999.
43. Яроцкий А.И. Идеализм как физиологический фактор. — Юрьев, 1908.
44. Ясперс К. Общая психопатология. — М., 1997.
45. Braam A.W., Sonnenberg CM. et al. Religious denomina­tion as a symptom-formation factor of depression in older Dutch citi­zens // International Journ. of Geriatric psvchiatrv. — 2000. — Vol. 15, №5. — P. 458—466.
46. Koenig H.G., George L.K., Seigler I. C. The use of religion and other emotion regulating coping strategies among older adults // The Gerontologist. — 1998. — Vol. 28. — P. '303 — 310.
47. Lazarus R.S., Folkman S. Manual for Ways of Coping Qu-estionaire. — Palo Alto, CA Consulting Psychologist Press, 1988.
48. Mezzich I.E., Salloum I.M. Clinical complexity and person-centered integrative diagnosis // World Psychiatry. — 2008. Vol. 7, №1. — P. 1—2.
49. Iung C. Collected Works: The Practice of Psychotherapy. — New York, 1966.

Полищук Ю.И. – д.м.н., профессор,
руководитель отделения
Московского НИИ психиатрии;

Летникова З.В. – старший научный сотрудник
Московского НИИ психиатрии.

Опубликовано в Ежемесячном
научно практическом журнале
«Психическое здоровье»,
№3, 2010 г., с. 57-61